Nieuws

Joep Hubben heeft de eisen die de recht­spraak stelt  aan de werkwijze van een onderzoekscommissie, met name aan het rapporteren over dergelijk onderzoek, op een rij gezet en van commentaar voorzien. Zijn publicatie verscheen onder de titel Beoordeling disfunctioneren medisch specialist op de weegschaal van de rechter, in het boek Goed gezondheidsrecht, Uitgeverij Boom, 2024.

Onze compagnon Joep Hubben heeft bij Nieuwsuur commentaar gegeven op de cijfers.  Samengevat komt zijn commentaar hierop neer:

• de cijfers zijn zorgwekkend.
• bekend is dat aanspreken op professioneel terrein al ingewikkeld is en dat blijkt nog moeilijker als het gaat om grensoverschrijdend gedrag.
• uit de onderzoeken die BCZorg in opdracht van ziekenhuizen naar aanleiding van incidenten uitvoerde blijkt dat het maar zelden gaat om een individuele arts die in de fout gaat, maar komt het probleem vaak voort uit het systeem, een cultuur die zo is gegroeid.

Dan ben je er niet als de “rotte appel” wordt verwijderd.

• Een structurele aanpak is nodig.
• Op basis van de uitkomst van uitgevoerde onderzoeken heeft BCZorg daarom  een Veiligheidsmanagementsysteem Grensoverschrijdend Gedrag ontwikkeld. De rol van alle actoren komt daarin aan bod.
• Over de  hoofdlijnen van het door BCZorg  bij onderzoek van incidenten toegepaste Veiligheidheidsmanagementsysteem hebben Piet Batenburg en Joep Hubben  eerder dit jaar een artikel gepubliceerd in Medisch Contact, Voorkom grensoverschrijdend gedrag structureel, 9 maart 2023, p. 14-18.

Wat maakt portfolio-beleid nu actueel?
Aanjager is het programma ‘De juiste zorg op de juiste plaats’, een overheidsprogramma dat beoogt de groei van zorg in te dammen door zorg te verschuiven van het ziekenhuis naar ‘lichter’ en daardoor efficiënter zorgaanbod of door meer gebruik te maken van e-health.
De druk op zorg door COVID-19 brengen deze processen in een stroomversnelling met de vraag of ook bepaalde zorg overbodig is.

De meeste ziekenhuizen reageren hierop door per specialisme het product-aanbod te analyseren en hierop aan te passen onder handhaving van het aantal specialismen. Deze aanpak is risicovol zoals wij zullen toelichten. Wij pleiten voor een meer regionale aanpak waarbij het specialismen-aanbod het aangrijpingspunt wordt voor verandering.

Wanneer een ziekenhuis het zorgaanbod schoont door zorg naar elders te verschuiven of meer e-health toe te passen heeft dat een direct gevolg voor de productie en daarmee de inkomsten van zowel de organisatie als het medisch-specialistisch bedrijf. Dat roept op beide nivo’s weerstand op die alleen effectief gecoupeerd wordt wanneer deze effecten worden geneutraliseerd. Dit betekent dat er alternatieve productie voor in de plaats komt of dat de financiële effecten worden gecompenseerd. Dit maakt dat een dergelijke operatie uitsluitend met succes kan worden uitgevoerd indien verzekeraars zich hieraan committeren. Wij zien dat deze programma’s in diverse ziekenhuizen worden uitgerold. Onvoldoende  in beeld is dat deze veranderingen gevolgen hebben voor de noodzakelijke groei in andere sectoren waarheen verschoven wordt. Ook is er onvoldoende besef dat de veranderingen zich niet gelijkmatig laten verdelen over de verschillende specialismen. Dit leidt tot onevenwichtige belasting van verschillende specialismen en tot spanningen binnen het MSB over de verdeling van de financiële middelen. Die discussie wordt op veel plekken naar voren geschoven maar gaat zich onherroepelijk aandienen. Wij pleiten ervoor om deze kwestie vanaf de start van de programma’s mee te wegen bij de aanpak om het succes niet vroegtijdig te laten stranden in conflicten.

Met name bij de kleinere instellingen kan dit tot dilemma’s leiden.
Bij verminderde behoefte aan medisch specialisten komt de vraag naar voren wat het minimum aantal is om diensten te kunnen draaien en als specialisme te kunnen functioneren. Dat raakt de bestaanszekerheid van het specialisme en soms zelfs van het hele ziekenhuis.
Naarmate de schaal groter is kan dit beter worden opgevangen maar is het nog steeds sprake van frictiekosten vanwege de doorlooptijd die nodig is om het aantal specialisten te reduceren.

Wij pleiten niet voor vermindering van het aantal ziekenhuizen. In dit bestek kan dit onvoldoende worden toegelicht maar onze stelling is dat de effectiviteit van samenwerking tussen verschillende soorten zorgaanbieders omgekeerd evenredig is met de nabijheid van die zorgaanbieders. Grotere organisaties zijn onpersoonlijker en genoodzaakt meer formeel en protocol-matig te werken.

Om toch op een evenwichtige wijze te werken aan genoemde uitdagingen lijkt een regionale aanpak gewenst. Op specialisme-nivo kunnen functies worden herverdeeld in de regio. Een basis aan zorg wordt in elk ziekenhuis geleverd. Het ene ziekenhuis specialiseert in electieve ingrepen het andere in acute zorg, de een in orthopedische verrichtingen, de ander in oncologische behandelingen, etc.
Vanuit de geconcentreerde vakgroep wordt zorg geleverd in alle ziekenhuizen waarbij de zwaardere zorg in het eigen ziekenhuis wordt uitgevoerd. Specialisten zijn werkzaam in meerdere ziekenhuizen. Het beleid en de productie voor het hele specialisme wordt afgesproken in het ziekenhuis waar de concentratie gelokaliseerd is. Ziekenhuisbesturen spreken onderling over het beleid en de verrekening. Alle ziekenhuizen hebben een aantal concentratie-specialismen.
Door het ontstaan van grote vakgroepen kan een vermindering van volume eenvoudiger worden opgevangen, de macht van het getal, zonder dat functies bedreigd worden.
Er bestaan nationaal en internationaal varianten waarbij specialisten uit alle samenwerkende ziekenhuizen meewerken aan geconcentreerde activiteiten of waar ziekenhuizen gezamenlijk eigenaar zijn van centra van geconcentreerde zorg. Dit geeft zijn eigen dynamiek die wij nu niet analyseren.

Is deze aanpak eenvoudig? Verre van dat. Maar wel een waarbij de noodzakelijke veranderingen en schommelingen beter opgevangen worden zonder conflictueuze situaties. Een alternatief met een verdergaande concentratie van ziekenhuizen lijkt ons ongewenst. Dat leidt tot een serieuze verarming van een inbedding in de keten van zorgaanbieders waardoor de doelstelling van ‘de juiste zorg op de juiste plek’ wordt gehinderd.

Arnhem, april 2021.
Wim Oosterom en Johan van der Heide zijn partners van BCZorg.
BCZorg helpt om conflicten bij zorginstellingen (b.v. binnen het MSB en/ of tussen MSB en RvB) te voorkomen door belangen expliciet in beeld te brengen, te analyseren en hierover te adviseren. BCZorg kan helpen conflicten op te lossen door een zorgvuldige begeleiding.
www.BCZorg.com

In het conflict dat zich ontvouwde was een “win-win” oplossing bij aanvang al een gepasseerd station. Snel werd het een “win-verlies” en na afloop resteerde één duidelijke verliezer. Belangrijk op te merken: de relatie tussen de hoofdrolspelers in de finale van het debat – Hoekstra, Kaag en Rutte (resp. hun partijen) – kent ook een sterke functionele afhankelijkheid. Met elkaar zitten zij in het (demissionaire) kabinet en hun drie partijen zijn – gegeven de verkiezingsuitslag – nodig voor een meerderheidskabinet met perspectief op stabiliteit.

Conflicten kunnen naast negatieve, ook functionele en positieve aspecten hebben. Zij kunnen een vertrekpunt zijn voor verandering en vernieuwing, maar als zij escaleren loopt het mis. Klassiek is het escalatiemodel van Glasl, dat conflicten verdeelt in drie hoofdfasen (die ieder weer verdeeld zijn in drie subfasen). Samengevat komt het erop neer dat in de eerste hoofdfase het conflict voor beide partijen een probleem is en het streven naar een “win-win” oplossing voorop staat. In de tweede hoofdfase is het conflict een strijd geworden en is de aandacht primair gericht op het eigen gelijk en de eigen positie. In de derde hoofdfase is het conflict ”oorlog” waarbij men zich richt op destructie van de tegenstander, ook al wordt de eigen positie daardoor beschadigd. Conflicten in de derde hoofdfase zijn niet meer oplosbaar; met gerichte interventies in het begin van de tweede hoofdfase nog wel. Wanneer tussen de conflictpartijen sprake is van een grote mate van onderlinge afhankelijkheid en een partij “stevig” verliest (zeker wanneer dit in de openbaarheid plaatsvindt) dan is daarnaast een empirisch gegeven: “een verliezer slaat altijd terug”……….. Al met al interessante principes om de komende weken tot maanden de ontwikkelingen in de formatie te volgen!

Conflicten in organisaties tussen personen/partijen met een hoge mate van functionele afhankelijkheid treden regelmatig op. Bij escalatie kunnen zij het realiseren van gezamenlijke doelen lelijk in de weg staan. In organisaties kan dan professionele begeleiding door een mediator worden ingezet. Deze begeleidt partijen om vanuit hun werkelijke belangen tot een gezamenlijke gedragen en voor ieder van hen optimale besluitvorming te komen. Mediation vindt plaats in beslotenheid, waarmee ook de ruimte wordt gecreëerd middels een intensief gesprek aan vertrouwen te bouwen. Geheimhouding geldt voor alle betrokkenen. Partijen spreken af wat aan het einde van de mediation naar buiten wordt gebracht.

Inderdaad: mediation is ‘niet transparant” en speelt zich af in “achterkamertjes”. Maar misschien daarom wel effectief…

Piet Batenburg
MfN registermediator, adviseur, toezichthouder – Partner BCZorg

Politieke en inhoudelijke argumenten (zoals het doorbreken van de relatie tussen productie en inkomen) komen samen in de realisatie van een langer bestaand politiek streven om vrije vestiging van medisch specialisten af te schaffen.

Compensatie voor goodwill

De invoering van een verplicht dienstverband is echter meer dan een pennenstreek. Het betekent zowel in beleid als in uitwerking een zeer ingrijpende operatie. Wat betreft beleid moet in de eerste plaats een (juridische) basis worden gelegd waardoor de circa 70 Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s), die bij de invoering van de integrale tarieven (2015) binnen de regelgeving zijn opgericht, ophouden te bestaan. Vanuit deze MSB’s geven (afhankelijk van de omvang van een ziekenhuis) 60 tot 280 vrijgevestigde specialisten hun samenwerking met het betreffende ziekenhuis vorm.

Ook moet een compensatieregeling voor de goodwill worden opgesteld. Je hoeft geen helderziende te zijn om te voorspellen dat deze stappen niet rimpelloos zullen verlopen. Mocht ook aan het besluit gekoppeld worden de invoering van de Wet Normering Topinkomens voor medisch specialisten, dan geeft dit niet alleen een extra dynamiek, maar raakt dit ook specialisten die nu al in dienstverband werken, maar boven deze norm verdienen.

Tijdverslindend proces

De volgende stap is de uitwerking. Per ziekenhuis zal (net zoals bij de invoering van de integrale tarieven) een lokaal implementatieplan moeten worden opgesteld. De benodigde medisch formatie verschilt immers per ziekenhuis (alsmede het beschikbare nieuwe verlaagde budget). Ook maakt de heterogene inrichting van MSB’s maatwerk noodzakelijk. Raden van bestuur zullen hier verantwoordelijk voor worden gesteld. Onderdeel van het implementatieplan vormt niet alleen de benodigde formatie medisch specialisten binnen de regels van de AMS (arbeidsvoorwaarden medisch specialisten), maar ook de formatie arts-assistenten en de toekomst van het overige MSB personeel. Daarnaast moeten afspraken rond nevenactiviteiten worden gemaakt, alsmede in voorkomende gevallen de overname door het ziekenhuis van MSB investeringen. Een dergelijk implementatieplan betekent in de praktijk dan ook per ziekenhuis een intensief onderhandelingstraject tussen de raad van bestuur en het “demissionaire” MSB-bestuur. Aangezien de financiële uitkomst van dit alles ongewis is, schuilt hierin voor de ziekenhuizen een concreet financieel risico. De MSB-besturen zullen daarnaast hun MSB moeten liquideren en het samenwerkingsverband met hun leden financieel moeten afwikkelen.

De uitdagingen voor ziekenhuizen en MSB’s tekenen zich daarmee af: een omvangrijk, tijd- en energieverslindend proces dat alle aandacht zal opeisen, veel stof voor conflicten met zich meebrengt en resulteert in een volledig interne oriëntatie.

Geen slechter moment dan nu

Ruim dertig jaar geleden begon ik als medisch specialist en sindsdien staat een verplicht dienstverband op de politieke agenda. Tevergeefs probeerde de overheid specialisten te verleiden tot een vrijwillige overstap. Terugkijkend op die decennia was er mijns inziens geen slechter moment voor de invoering van een verplicht dienstverband – een MSBexit – dan nu. Nog nooit waren de uitdagingen in de sector zo groot en is samenwerking zo nodig. Na de Covid pandemie staan ziekenhuizen voor een grote opdracht: het toekomstbestendig maken van de ziekenhuiszorg zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord. Dat vraagt een andere manier van werken, waaronder de digitale transformatie en de focus op passende zorg op de juiste plaats. Dat gaat niet vanzelf. De draagkracht van bestuurlijke agenda’s kent zijn grenzen. Stilstand in ziekenhuizen treedt op als – gegeven de sterke wederzijdse afhankelijkheid – door conflicten tussen partijen de relaties worden belast. De transformatie agenda gaat daarmee vastlopen. Juist nu is nodig samenwerking, gezamenlijk focus en externe oriëntatie.

Een “pas op de plaats” t.a.v. een MSBexit is m.i. daarom voor het slagen van de transformatie van de ziekenhuiszorg noodzakelijk. Een dergelijke pauze kan binnen ziekenhuizen gebruikt worden om (waar nodig) de gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en MSB’s (verder) te verbeteren. Binnen MSB’s geeft het de gelegenheid om honorariumverdeelmodellen te ontwikkelen waarbij de relatie tussen produktie en inkomen meer naar de achtergrond verdwijnt.

In 2012 vroeg de minister van VWS advies over dit thema aan de commissie Meurs en liet daarop de invoering van een verplicht dienstverband rusten. Een “pas op de plaats” kan nu gebruikt worden om opnieuw een commissie te laten onderzoeken of een MSBexit – los van politieke argumenten – uiteindelijk niet meer zal kosten dan het zal opleveren.

Oorspronkelijk gepubliceerd op Skipr.

Piet Batenburg
Oud internist en voormalig ziekenhuisbestuurder, partner BCZorg

Het is niet geoorloofd dat een voorzitter van de Raad van Toezicht/ Raad van Commissarissen van een ziekenhuis of andere grote zorginstelling wordt benoemd tot bestuurder van een ander ziekenhuis of een andere grote zorginstelling.
Het omgekeerde is merkwaardigerwijs wel toegestaan. Een bestuurder van een ziekenhuis of andere grote zorginstelling mag worden benoemd tot voorzitter van de Raad van Toezicht/ Raad van Commissarissen van een ander ziekenhuis of een andere grote zorginstelling.
Dit betekent dat de volgtijdelijkheid (in welke functie vindt de eerste benoeming plaats?) beslissend is voor de vraag of de betreffende benoeming geldig (in de terminologie van de wet: nietig) is. Daar komt echter nog bij dat de herbenoeming van een tot voorzitter van een raad van toezicht benoemde bestuurder afstuit op de eerstgenoemde regel. Dit is een moeilijk te verdedigen uitkomst en het is onwaarschijnlijk dat de wetgever dit heeft beoogd.
Bij de evaluatie van de Wet Bestuur en Toezicht hebben de auteurs (M.E. Boschma c.s., Rijksuniversiteit Groningen, Kluwer 2018) dit ook gesignaleerd. Daarbij is de voor de hand liggende aanbeveling gedaan om beide situaties onder de limiteringsregeling gelijk te trekken. Het valt immers niet in te zien dat de tijdsbesteding van de persoon die deze functies combineert in beide situaties anders zou zijn. Het woord is aan de wetgever.

Prof. mr. Joep Hubben, BCZorg