Casus uit de praktijk

Casus 1

Disfunctioneren

In een ziekenhuis bestaan spanningen over het vermeende disfunctioneren van een medisch specialist. Medewerkers melden incidenten en informeren langs de lijn van hun leidinggevenden de raad van bestuur over diverse voorvallen waaruit dit blijkt. Medewerkers geven aan dat voor patiënten gevaarlijke situaties ontstaan. De raad van bestuur vraagt het bestuur van het MSB actie te ondernemen. Die actie van het MSB blijft echter achterwege. De spanning loopt op wanneer de IGJ de raad van bestuur dringend verzoekt onderzoek te doen naar aanleiding van een over deze medicus gemeld incident.
Onderzocht zijn de samenwerking tussen raad van bestuur en MSB, de formele afspraken en de heersende cultuur. Daarbij blijkt een sluimerend conflict tussen beide partijen over de besturing van het ziekenhuis. Na gesprekken hierover en hernieuwing van afspraken over de bestuurlijke inrichting ontstaat ruimte om gezamenlijk op te treden inzake de casus van het vermeend disfunctioneren.

Casus 2

Governance deelname private zorg

Het komt regelmatig voor dat een “publieke zorginstelling” voor de vraag staat om deel te nemen in een private ZBC, al dan niet samen met deelname door het MSB. De raad van toezicht staat dan voor de afweging of het strategisch een verantwoord besluit is en, als het besluit genomen wordt, hoe de governance rond deze deelneming wordt geregeld. In dat kader kan het verstandig zijn een onafhankelijke second opinion te vragen inzake de voor- en nadelen van een dergelijke deelneming en mogelijke oplossingen voor het governance-vraagstuk, zeker als ook de medische staf participeert in een dergelijke deelneming.

Casus 3

Vertrouwensbreuk tussen raad van bestuur en medische staf

In een ziekenhuis bestaat een conflict tussen de raad van bestuur en de medische staf. Het managementteam steunt de raad van bestuur. De raad van toezicht wordt geleidelijk in het conflict getrokken en schaart zich tenslotte ook volledig achter de raad van bestuur. Het conflict escaleert verder; de medische staf weigert ieder overleg met de raad van bestuur. De raad van bestuur dreigt, gesteund door de raad van toezicht, met juridische maatregelen tegen de staf.
Bij onderzoek blijkt sprake van een lange voorgeschiedenis. Cruciaal is dat de raad van toezicht door zich volledig achter de raad van bestuur op te stellen feitelijk de positie heeft verloren om een rol te kunnen spelen bij de oplossing van het conflict tussen raad van bestuur en medische staf. Mutaties in de samenstelling van de raad van toezicht, de raad van bestuur en van het bestuur van de medische staf bleken onontkoombaar.

 

Casus 4

Vertrouwensbreuk in raad van bestuur

In een tweehoofdige raad van bestuur zegt de voorzitter het vertrouwen op in het lid.Voor de raad van toezicht komt dit volkomen onverwacht “als een donderslag bij heldere hemel”. De raad van toezicht gaat in gesprek met beide leden, waaruit een diepe vertrouwensbreuk blijkt. Een externe begeleider lukt het niet de vertrouwensbreuk te herstellen. Voor de raad van toezicht is het daarna nog steeds onduidelijk of het vertrouwen om terechte redenen wordt opgezegd en wie van beide leden de oorzaak van de problemen is.
Besloten wordt tot extern onderzoek. Uit het externe onderzoek – waarbij door de onderzoekscommissie gesproken wordt met alle belangrijke interne stakeholders – blijkt enerzijds het grote draagvlak en waardering voor het lid raad van bestuur, anderzijds het verdampende vertrouwen in de voorzitter. Op grond van de rapportage besluit de raad van toezicht afscheid te nemen van de voorzitter en wordt daarmee een vaststellingsovereenkomst overeengekomen. Aansluitend wordt de vacature ingevuld.

Casus 5

Ontslag lid raad van toezicht door raad van toezicht

Binnen een raad van toezicht is er geen vertrouwen meer in het functioneren van een collega lid. Dit lid weigert zelf op te stappen. Complicerend daarbij is dat het lid benoemd is op het bindend voordrachtsrecht van de cliëntenorganisatie, hetgeen een ontslag extra gecompliceerd maakt: de cliëntenorganisatie kan in een dergelijke situatie nietigheid van het ontslagbesluit van de raad van toezicht bij de rechter vorderen. De raad van toezicht vraagt externe ondersteuning. De onderzoekscommissie richt zich in eerste instantie op feitenonderzoek en interviews met alle betrokkenen (waaronder het lid en de  cliëntenorganisatie). Ook wordt de raad geadviseerd in de juiste stappen in de besluitvorming (gebaseerd op statuten, reglementen en jurisprudentie).  Op basis van de rapportage – die ook ter beschikking wordt gesteld aan de  cliëntenorganisatie en het betreffende lid – besluit de raad tot ontslag. Het lid en de  cliëntenorganisatie accepteren het ontslag.

Casus 6

Conflict binnen een vakgroep van het MSB

Binnen het MSB zegt de meerderheid van de leden van een vakgroep het vertrouwen in een collega op: niet vanwege medisch inhoudelijk functioneren, maar vanwege samenwerkingsproblemen. Het conflict blijkt al langer onder de oppervlakte te bestaan, maar  is volgens de meerderheid van de leden van de vakgroep onherstelbaar. Het MSB bestuur gaat in overleg met de raad van bestuur en in gezamenlijkheid wordt besloten tot extern onderzoek. De  externe commissie bestudeert alle documenten,  spreekt met alle betrokkenen en met de relevante interne stakeholders. De rapportage legt het conflict in al zijn facetten bloot. Raad van bestuur en MSB bestuur kiezen op basis van het rapport voor een tweesporen beleid:  de vakgroep krijgt tijdelijk een ervaren externe voorzitter; daarnaast geeft het rapport voldoende basis om gesprekken aan te gaan met de betrokken specialist. Na diverse gesprekken kiest deze voor een vaststellingsovereenkomst en zet elders zijn loopbaan voort.

Casus 7

Ingewikkelde juridische structuur kan leiden tot onnodige problemen

In het verleden zijn soms om goede redenen juridische constructies bedacht en ook doorgevoerd om bepaalde activiteiten apart te kunnen volgen en zo was het idee, ook beter te kunnen aansturen.  De uitwerking daarvan moet echter goed worden doordacht om problemen te voorkomen.
Zo komt het nog wel eens voor dat de toelating volgens de WtZi in een stichting is ondergebracht  maar de zorgactiviteiten in onderliggende BV’s. Bij een dergelijke opzet zien wij ook vaak dat het onroerend goed in een aparte BV zit. Met een dergelijke constructie hoeft op zich helemaal niets mis te zijn, maar die vergt wel een duidelijke regeling van de governance en ook een duidelijke en transparante wijze van doorberekening van kosten. Tevens moeten  de geldstromen transparant georganiseerd zijn.
De nieuwe regelgeving inzake het toezicht en ook het nieuwe kader over toezicht op goed bestuur van de IGJ en de NZA vergen dat Raden van Bestuur en Raden van Toezicht extra alert moeten zijn en deze onderwerpen  goed regelen.  Veranderende maatschappelijke opvattingen kunnen ook een reden zijn om de structuur te vereenvoudigen.

Wat zijn de belangrijkste risico’s die zich in dit opzicht kunnen voordoen?

Governance

Een stichting moet onder de WtZi een Raad van Toezicht hebben en een directie/ Raad van Bestuur (verder aan te duiden als RvB). De stichting is vervolgens aandeelhouder van de onderliggende BV’s. De eerste vraag is wie stemmen er als aandeelhouder in de AVA van de BV. Meestal is dat de RvB. Een volgende vraag is hoe de RvT toezicht kan houden op de BV’s. Als het geheel als één economische eenheid wordt aangestuurd en ook de rapportage over het geheel zowel in de RvB als de RVT aan de orde komt is de onderliggende juridische structuur geen  probleem.  Als de onderliggende BV naast de stichting nog meer aandeelhouders heeft, wordt het antwoord op deze vraag al wat ingewikkelder. Als er dan ook nog een Raad van Commissarissen in het leven wordt geroepen is er nog meer de noodzaak om helder te regelen wie waarover beslist en hoe over beslissingen verantwoording wordt afgelegd.
Een apart punt van aandacht vormen de benoemingen en de WNT. Er zijn inmiddels gevallen bekend waarbij de stichting keurig de WNT toepast maar de onderliggende BV beloningen toekent aan de directies die daar ver boven uit gaan.

Doorberekeningen

Zeker bij onderlinge doorberekeningen tussen de stichting en de BV’s en tussen de BV,s onderling moet sprake zijn van een zodanige doorberekening dat er geen gelden worden overgeheveld van publieke middelen (premiegelden) naar private gelden. Bijvoorbeeld bij een BV die het onroerend goed beheert en die niet 100 % in handen is van de zorgstichting moet dit goed worden geregeld.
Er zijn inmiddels onderzoeken geweest van de NZA  naar gevallen waarin het  vermoeden bestond  dat in dit opzicht de zaken niet op orde waren. Soms waren deze vermoedens terecht, maar het is ook voorgekomen dat er uiteindelijk niets aan de hand bleek te zijn. Dat is dan meestal wel na het maken van  veel kosten voor  accountants en juridische adviseurs om aan te tonen  dat er ondanks de ingewikkelde structuur niets mis was.
Kortom de les is: maak het niet nodeloos ingewikkeld en beoordeel regelmatig of de gehele structuur niet eenvoudiger kan. Voorkomen van invallen van IGJ en/of NZA is beter dan de gevolgen achteraf repareren.