Nieuws

Spraakverwarring over de hoofdbehandelaar

Joep Hubben publiceerde in Medisch Contact van 4 november 2021 een artikel over het hoofdbehandelaarschap. Naar aanleiding van een recente uitspraak van het Centraal Tuchtcollege Gezondheidszorg is dit onderwerp extra actueel voor de verhoudingen binnen het ziekenhuis en andere gezondheidszorginstellingen.​

Portfolio-beleid in ziekenhuizen, een open deur?

Elk zichzelf respecterend ziekenhuis heeft een portfolio-beleid, toch? Niets nieuws onder de zon. Sinds jaar en dag is duidelijk dat niet alle zorg overal geboden kan of hoeft te worden.
Zo kennen we in Nederland een aantal categorale gespecialiseerde instellingen en privé-klinieken. En door volumenormen, gedreven vanuit het kwaliteitsperspectief, zijn bepaalde behandelingen geconcentreerd in een beperkt aantal ziekenhuizen. In het verlengde daarvan is de schaalgrootte door fusies en overnames toegenomen.

Lees meer

Wat maakt portfolio-beleid nu actueel?
Aanjager is het programma ‘De juiste zorg op de juiste plaats’, een overheidsprogramma dat beoogt de groei van zorg in te dammen door zorg te verschuiven van het ziekenhuis naar ‘lichter’ en daardoor efficiënter zorgaanbod of door meer gebruik te maken van e-health.
De druk op zorg door COVID-19 brengen deze processen in een stroomversnelling met de vraag of ook bepaalde zorg overbodig is.

De meeste ziekenhuizen reageren hierop door per specialisme het product-aanbod te analyseren en hierop aan te passen onder handhaving van het aantal specialismen. Deze aanpak is risicovol zoals wij zullen toelichten. Wij pleiten voor een meer regionale aanpak waarbij het specialismen-aanbod het aangrijpingspunt wordt voor verandering.

Wanneer een ziekenhuis het zorgaanbod schoont door zorg naar elders te verschuiven of meer e-health toe te passen heeft dat een direct gevolg voor de productie en daarmee de inkomsten van zowel de organisatie als het medisch-specialistisch bedrijf. Dat roept op beide nivo’s weerstand op die alleen effectief gecoupeerd wordt wanneer deze effecten worden geneutraliseerd. Dit betekent dat er alternatieve productie voor in de plaats komt of dat de financiële effecten worden gecompenseerd. Dit maakt dat een dergelijke operatie uitsluitend met succes kan worden uitgevoerd indien verzekeraars zich hieraan committeren. Wij zien dat deze programma’s in diverse ziekenhuizen worden uitgerold. Onvoldoende  in beeld is dat deze veranderingen gevolgen hebben voor de noodzakelijke groei in andere sectoren waarheen verschoven wordt. Ook is er onvoldoende besef dat de veranderingen zich niet gelijkmatig laten verdelen over de verschillende specialismen. Dit leidt tot onevenwichtige belasting van verschillende specialismen en tot spanningen binnen het MSB over de verdeling van de financiële middelen. Die discussie wordt op veel plekken naar voren geschoven maar gaat zich onherroepelijk aandienen. Wij pleiten ervoor om deze kwestie vanaf de start van de programma’s mee te wegen bij de aanpak om het succes niet vroegtijdig te laten stranden in conflicten.

Met name bij de kleinere instellingen kan dit tot dilemma’s leiden.
Bij verminderde behoefte aan medisch specialisten komt de vraag naar voren wat het minimum aantal is om diensten te kunnen draaien en als specialisme te kunnen functioneren. Dat raakt de bestaanszekerheid van het specialisme en soms zelfs van het hele ziekenhuis.
Naarmate de schaal groter is kan dit beter worden opgevangen maar is het nog steeds sprake van frictiekosten vanwege de doorlooptijd die nodig is om het aantal specialisten te reduceren.

Wij pleiten niet voor vermindering van het aantal ziekenhuizen. In dit bestek kan dit onvoldoende worden toegelicht maar onze stelling is dat de effectiviteit van samenwerking tussen verschillende soorten zorgaanbieders omgekeerd evenredig is met de nabijheid van die zorgaanbieders. Grotere organisaties zijn onpersoonlijker en genoodzaakt meer formeel en protocol-matig te werken.

Om toch op een evenwichtige wijze te werken aan genoemde uitdagingen lijkt een regionale aanpak gewenst. Op specialisme-nivo kunnen functies worden herverdeeld in de regio. Een basis aan zorg wordt in elk ziekenhuis geleverd. Het ene ziekenhuis specialiseert in electieve ingrepen het andere in acute zorg, de een in orthopedische verrichtingen, de ander in oncologische behandelingen, etc.
Vanuit de geconcentreerde vakgroep wordt zorg geleverd in alle ziekenhuizen waarbij de zwaardere zorg in het eigen ziekenhuis wordt uitgevoerd. Specialisten zijn werkzaam in meerdere ziekenhuizen. Het beleid en de productie voor het hele specialisme wordt afgesproken in het ziekenhuis waar de concentratie gelokaliseerd is. Ziekenhuisbesturen spreken onderling over het beleid en de verrekening. Alle ziekenhuizen hebben een aantal concentratie-specialismen.
Door het ontstaan van grote vakgroepen kan een vermindering van volume eenvoudiger worden opgevangen, de macht van het getal, zonder dat functies bedreigd worden.
Er bestaan nationaal en internationaal varianten waarbij specialisten uit alle samenwerkende ziekenhuizen meewerken aan geconcentreerde activiteiten of waar ziekenhuizen gezamenlijk eigenaar zijn van centra van geconcentreerde zorg. Dit geeft zijn eigen dynamiek die wij nu niet analyseren.

Is deze aanpak eenvoudig? Verre van dat. Maar wel een waarbij de noodzakelijke veranderingen en schommelingen beter opgevangen worden zonder conflictueuze situaties. Een alternatief met een verdergaande concentratie van ziekenhuizen lijkt ons ongewenst. Dat leidt tot een serieuze verarming van een inbedding in de keten van zorgaanbieders waardoor de doelstelling van ‘de juiste zorg op de juiste plek’ wordt gehinderd.

Arnhem, april 2021.
Wim Oosterom en Johan van der Heide zijn partners van BCZorg.
BCZorg helpt om conflicten bij zorginstellingen (b.v. binnen het MSB en/ of tussen MSB en RvB) te voorkomen door belangen expliciet in beeld te brengen, te analyseren en hierover te adviseren. BCZorg kan helpen conflicten op te lossen door een zorgvuldige begeleiding.
www.BCZorg.com

Prof. mr. Joep Hubben krijgt erepenning voor levenslange inzet op het gebied van gezondheids­­recht

De Roscam Abbing-Penning, genoemd naar een van de grondleggers van het Nederlandse gezondheids­recht prof. mr. Henriette Roscam Abbing, is 9 april uitgereikt aan prof. mr. Joep Hubben. Hij kreeg deze penning op de jaarvergadering van de Vereniging voor Gezondheids­recht voor zijn levenslange inzet op dit werkterrein. Joep Hubben was dertig jaar hoogleraar in het gezondheids­recht, inspecteur, raadsadviseur wetgeving, rechter en raadsheer en vervolgens, twintig jaar prominent advocaat in het gezondheidsrecht. Hij was voorzitter van talloze commissies vanuit de overheid, geschillen en beroeps­commissies en lid (vaak als voorzitter) van vele besturen en toezichts­organen in de zorg. Joep Hubben is een van de oprichters van BCZorg en als partner daaraan verbonden.

Biedt de conflicttheorie nog mogelijkheden voor de (in-)formatie?

Met de blik van mediator keek ik naar het politieke drama dat zich donderdagnacht in de Tweede Kamer voltrok. Gericht op het proces – zoals het de mediator betaamt – en niet op de inhoud.

Lees meer

In het conflict dat zich ontvouwde was een “win-win” oplossing bij aanvang al een gepasseerd station. Snel werd het een “win-verlies” en na afloop resteerde één duidelijke verliezer. Belangrijk op te merken: de relatie tussen de hoofdrolspelers in de finale van het debat – Hoekstra, Kaag en Rutte (resp. hun partijen) – kent ook een sterke functionele afhankelijkheid. Met elkaar zitten zij in het (demissionaire) kabinet en hun drie partijen zijn – gegeven de verkiezingsuitslag – nodig voor een meerderheidskabinet met perspectief op stabiliteit.

Conflicten kunnen naast negatieve, ook functionele en positieve aspecten hebben. Zij kunnen een vertrekpunt zijn voor verandering en vernieuwing, maar als zij escaleren loopt het mis. Klassiek is het escalatiemodel van Glasl, dat conflicten verdeelt in drie hoofdfasen (die ieder weer verdeeld zijn in drie subfasen). Samengevat komt het erop neer dat in de eerste hoofdfase het conflict voor beide partijen een probleem is en het streven naar een “win-win” oplossing voorop staat. In de tweede hoofdfase is het conflict een strijd geworden en is de aandacht primair gericht op het eigen gelijk en de eigen positie. In de derde hoofdfase is het conflict ”oorlog” waarbij men zich richt op destructie van de tegenstander, ook al wordt de eigen positie daardoor beschadigd. Conflicten in de derde hoofdfase zijn niet meer oplosbaar; met gerichte interventies in het begin van de tweede hoofdfase nog wel. Wanneer tussen de conflictpartijen sprake is van een grote mate van onderlinge afhankelijkheid en een partij “stevig” verliest (zeker wanneer dit in de openbaarheid plaatsvindt) dan is daarnaast een empirisch gegeven: “een verliezer slaat altijd terug”……….. Al met al interessante principes om de komende weken tot maanden de ontwikkelingen in de formatie te volgen!

Conflicten in organisaties tussen personen/partijen met een hoge mate van functionele afhankelijkheid treden regelmatig op. Bij escalatie kunnen zij het realiseren van gezamenlijke doelen lelijk in de weg staan. In organisaties kan dan professionele begeleiding door een mediator worden ingezet. Deze begeleidt partijen om vanuit hun werkelijke belangen tot een gezamenlijke gedragen en voor ieder van hen optimale besluitvorming te komen. Mediation vindt plaats in beslotenheid, waarmee ook de ruimte wordt gecreëerd middels een intensief gesprek aan vertrouwen te bouwen. Geheimhouding geldt voor alle betrokkenen. Partijen spreken af wat aan het einde van de mediation naar buiten wordt gebracht.

Inderdaad: mediation is ‘niet transparant” en speelt zich af in “achterkamertjes”. Maar misschien daarom wel effectief…

Piet Batenburg
MfN registermediator, adviseur, toezichthouder – Partner BCZorg

Regeerakkoord 2021: exit vrijgevestigde medisch specialist, nu?

De formatie van een nieuw kabinet staat voor de deur. De ziekenhuiszorg zal – mede ingegeven door de Covid crisis – een belangrijk onderdeel vormen van het nieuwe regeerakkoord. De overgrote meerderheid van de kandidaat partijen die het “motorblok” van het nieuwe kabinet gaan vormen, kiezen in hun programma’s zeer expliciet voor een verplicht dienstverband voor vrijgevestigde medisch specialisten.

Lees meer

Politieke en inhoudelijke argumenten (zoals het doorbreken van de relatie tussen productie en inkomen) komen samen in de realisatie van een langer bestaand politiek streven om vrije vestiging van medisch specialisten af te schaffen.

Compensatie voor goodwill

De invoering van een verplicht dienstverband is echter meer dan een pennenstreek. Het betekent zowel in beleid als in uitwerking een zeer ingrijpende operatie. Wat betreft beleid moet in de eerste plaats een (juridische) basis worden gelegd waardoor de circa 70 Medisch Specialistische Bedrijven (MSB’s), die bij de invoering van de integrale tarieven (2015) binnen de regelgeving zijn opgericht, ophouden te bestaan. Vanuit deze MSB’s geven (afhankelijk van de omvang van een ziekenhuis) 60 tot 280 vrijgevestigde specialisten hun samenwerking met het betreffende ziekenhuis vorm.

Ook moet een compensatieregeling voor de goodwill worden opgesteld. Je hoeft geen helderziende te zijn om te voorspellen dat deze stappen niet rimpelloos zullen verlopen. Mocht ook aan het besluit gekoppeld worden de invoering van de Wet Normering Topinkomens voor medisch specialisten, dan geeft dit niet alleen een extra dynamiek, maar raakt dit ook specialisten die nu al in dienstverband werken, maar boven deze norm verdienen.

Tijdverslindend proces

De volgende stap is de uitwerking. Per ziekenhuis zal (net zoals bij de invoering van de integrale tarieven) een lokaal implementatieplan moeten worden opgesteld. De benodigde medisch formatie verschilt immers per ziekenhuis (alsmede het beschikbare nieuwe verlaagde budget). Ook maakt de heterogene inrichting van MSB’s maatwerk noodzakelijk. Raden van bestuur zullen hier verantwoordelijk voor worden gesteld. Onderdeel van het implementatieplan vormt niet alleen de benodigde formatie medisch specialisten binnen de regels van de AMS (arbeidsvoorwaarden medisch specialisten), maar ook de formatie arts-assistenten en de toekomst van het overige MSB personeel. Daarnaast moeten afspraken rond nevenactiviteiten worden gemaakt, alsmede in voorkomende gevallen de overname door het ziekenhuis van MSB investeringen. Een dergelijk implementatieplan betekent in de praktijk dan ook per ziekenhuis een intensief onderhandelingstraject tussen de raad van bestuur en het “demissionaire” MSB-bestuur. Aangezien de financiële uitkomst van dit alles ongewis is, schuilt hierin voor de ziekenhuizen een concreet financieel risico. De MSB-besturen zullen daarnaast hun MSB moeten liquideren en het samenwerkingsverband met hun leden financieel moeten afwikkelen.

De uitdagingen voor ziekenhuizen en MSB’s tekenen zich daarmee af: een omvangrijk, tijd- en energieverslindend proces dat alle aandacht zal opeisen, veel stof voor conflicten met zich meebrengt en resulteert in een volledig interne oriëntatie.

Geen slechter moment dan nu

Ruim dertig jaar geleden begon ik als medisch specialist en sindsdien staat een verplicht dienstverband op de politieke agenda. Tevergeefs probeerde de overheid specialisten te verleiden tot een vrijwillige overstap. Terugkijkend op die decennia was er mijns inziens geen slechter moment voor de invoering van een verplicht dienstverband – een MSBexit – dan nu. Nog nooit waren de uitdagingen in de sector zo groot en is samenwerking zo nodig. Na de Covid pandemie staan ziekenhuizen voor een grote opdracht: het toekomstbestendig maken van de ziekenhuiszorg zoals afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord. Dat vraagt een andere manier van werken, waaronder de digitale transformatie en de focus op passende zorg op de juiste plaats. Dat gaat niet vanzelf. De draagkracht van bestuurlijke agenda’s kent zijn grenzen. Stilstand in ziekenhuizen treedt op als – gegeven de sterke wederzijdse afhankelijkheid – door conflicten tussen partijen de relaties worden belast. De transformatie agenda gaat daarmee vastlopen. Juist nu is nodig samenwerking, gezamenlijk focus en externe oriëntatie.

Een “pas op de plaats” t.a.v. een MSBexit is m.i. daarom voor het slagen van de transformatie van de ziekenhuiszorg noodzakelijk. Een dergelijke pauze kan binnen ziekenhuizen gebruikt worden om (waar nodig) de gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en MSB’s (verder) te verbeteren. Binnen MSB’s geeft het de gelegenheid om honorariumverdeelmodellen te ontwikkelen waarbij de relatie tussen produktie en inkomen meer naar de achtergrond verdwijnt.

In 2012 vroeg de minister van VWS advies over dit thema aan de commissie Meurs en liet daarop de invoering van een verplicht dienstverband rusten. Een “pas op de plaats” kan nu gebruikt worden om opnieuw een commissie te laten onderzoeken of een MSBexit – los van politieke argumenten – uiteindelijk niet meer zal kosten dan het zal opleveren.

Oorspronkelijk gepubliceerd op Skipr.

Piet Batenburg
Oud internist en voormalig ziekenhuisbestuurder, partner BCZorg

Kan bestuurder ook elders toezichthouder zijn?

Een weerkerende vraag in de zorgsector is of een uitvoerende functie als bestuurder kan worden gecombineerd met het voorzitterschap van een Raad van Toezicht/ Raad van Commissarissen van een andere instelling. De wettelijke limiteringsregeling Bestuur en Toezicht geeft hierop geen eenduidig antwoord en dat leidt tot verwarring. De kern van de geldende wettelijke regeling kan als volgt worden samengevat.

Lees meer

Het is niet geoorloofd dat een voorzitter van de Raad van Toezicht/ Raad van Commissarissen van een ziekenhuis of andere grote zorginstelling wordt benoemd tot bestuurder van een ander ziekenhuis of een andere grote zorginstelling.
Het omgekeerde is merkwaardigerwijs wel toegestaan. Een bestuurder van een ziekenhuis of andere grote zorginstelling mag worden benoemd tot voorzitter van de Raad van Toezicht/ Raad van Commissarissen van een ander ziekenhuis of een andere grote zorginstelling.
Dit betekent dat de volgtijdelijkheid (in welke functie vindt de eerste benoeming plaats?) beslissend is voor de vraag of de betreffende benoeming geldig (in de terminologie van de wet: nietig) is. Daar komt echter nog bij dat de herbenoeming van een tot voorzitter van een raad van toezicht benoemde bestuurder afstuit op de eerstgenoemde regel. Dit is een moeilijk te verdedigen uitkomst en het is onwaarschijnlijk dat de wetgever dit heeft beoogd.
Bij de evaluatie van de Wet Bestuur en Toezicht hebben de auteurs (M.E. Boschma c.s., Rijksuniversiteit Groningen, Kluwer 2018) dit ook gesignaleerd. Daarbij is de voor de hand liggende aanbeveling gedaan om beide situaties onder de limiteringsregeling gelijk te trekken. Het valt immers niet in te zien dat de tijdsbesteding van de persoon die deze functies combineert in beide situaties anders zou zijn. Het woord is aan de wetgever.

Prof. mr. Joep Hubben, BCZorg

Dr. Piet Batenburg partner BCZorg

Dr. Piet Batenburg, tot voor kort voorzitter van de raad van bestuur van het Catharina Ziekenhuis te Eindhoven, is toegetreden als partner van BCZorg. Piet Batenburg heeft ruime ervaring als ziekenhuisbestuurder. Hij was geruime tijd voorzitter van Santeon, het samenwerkingsverband van een aantal grote ziekenhuizen. Voor zijn bestuurlijke loopbaan praktiseerde Piet Batenburg als internist in een ziekenhuis. Thans is hij actief als toezichthouder in ziekenhuizen en als mediator. Met de combinatie van ervaring als medisch specialist en als ziekenhuisbestuurder voegt Piet Batenburg belangrijke expertise toe aan BCZorg.

Recente activiteiten van BCZorg

  • onderzoek disfunctioneren van een vakgroep van medisch specialisten, in opdracht van raad van bestuur en bestuur MSB;
  • onderzoek datalek in ziekenhuis, in opdracht raad van bestuur;
  • onderzoek opleidingsveiligheid in ziekenhuis, naar aanleiding van ernstige klachten, in opdracht raad van bestuur en bestuur MSB;
  • onderzoek verstoorde verhouding tussen medische staf enerzijds en raad van bestuur en raad van toezicht anderzijds, in opdracht van raad van toezicht;
  • onderzoek verstoorde verhouding tussen vakgroep medisch specialisten en raad van bestuur, in opdracht van raad van bestuur;
  • begeleiding fusie vakgroepen, in opdracht van vakgroepen en raad van bestuur;
  • begeleiding outsourcing functies ziekenhuis, in opdracht raad van bestuur;
  • coaching medisch specialisten in omgaan met conflicten, in opdracht bestuur MSB;
  • vervullen voorzitterschap commissie onderzoek disfunctioneren medisch specialist, in opdracht MSB-bestuur.